Conceitos


Condições, características, graus e indicativos

Conceitos

  • Intubação difícil

    Intubação traqueal possível somente após múltiplas tentativas, tanto na presença quanto na ausência de patologia traqueal.

    Laringoscopia difícil

    Condição em que não é possível visualizar nenhuma parte das pregas vocais, mesmo após múltiplas tentativas de laringoscopia convencional.

    “Falha de intubação”

    Apesar de inapropriada, a expressão refere-se a condição em que não é possivel intubar um determinado paciente, mesmo após múltiplas tentativas(com qualquer técnica). As palavras entre aspas referem-se ao termo consagrado que representa a condição clínica descrita.

  • Ventilação difícil

    Os idealizadores do Algorítimo da ASA definiram como ventilação difícil sob máscara facial como a condição em que não é possivel ao anestesiologista realizá-la como consequência de um ou mais dos fatores descritos a seguir: vedação ineficiente / ineficaz entre a máscara e a face do paciente levando a vazamanto excessivo de ar entre estes dois componentes e ou devido à excessiva resistencia à entrada do fluxo de ar gerado pelo balão de ventilação. Tais eventos são diagnosticados pelos sinais listados abaixo, o que não significa que não possa ocorrer sob outras condições:

    • expansibilidade torácica reduzida ou ausente
    • ruídos que indiquem ventilação dos pulmões reduzidos ou ausentes
    • ausculta pulmonar evidenciando obstrução severa
    • cianose
    • insuflação e distensão gástricos
    • saturação periférica de O2 (SpO2) inadequada ou em queda
    • CO2 expirado em níveis inadequados ou ausente
    • Curvas espirométricas expiratórias inadequadas ou ausentes
    • Alterações hemodinâmicas compatíveis com hipoxemia e hipercarbia tais como, hipertensão, taquicardia e surgimento de arritmias cardíacas.

    Já Lageron em 2000 e Ketherpal em 2004 e 2006 respectivamente, publicaram estudos com amplo número de pacientes a respeito de “Preditores de dificuldade para ventilação com máscara facial” e para isso utilizaram uma escala sobre a dificuldade em ventilar, de acordo com o número de profissionais envolvidos na manobra e a diversidade de equipamentos e fármacos necessáros para efetivar a ventilação sob “BALÃO – VÁLVULA – MÁSCARA”.

“Prediction of difficult mask ventilation” - Langeron, 2000

Características

Definição

Condição na qual um anestesiologista sem assistência de outro operador, não consigue manter a saturação periférica medida por oximetria de pulso acima de 92% e ou não consigue reverter sinais de ventilação inadequada/insuficiente em ventilação com pressão positiva sob anestesia geral.


Sinais de dificuldade em manter a ventilação sob máscara facial:

  • Vazamento excesivo do fluxo de O2 pela máscara facial
  • Necessidade de fluxo de O2 > 15 l/min e mais de 2 utilizações do “flush”de O2
  • Necessidade de duas pessoas para executar a ventilação
  • Ausência de movimentação torácica durante as tentativas de ventilação
  • SpO2 92 %
  • Necessidade de troca do profissional responsável pelas manobras de ventilação

* Ou a combinação de duas ou três das condições acima.

“Incidence and predictors of difficult mask ventilation” - Ketherpal, 2006

Características

Grau 1

Ventilação utilizando somente “Balão e Máscara”.


Grau 2

Ventilação utilizando “Balão e Máscara” + cânula orofaríngea, com ou sem o uso de BNM.


Grau 3

Ventilação utilizando “Balão e Máscara” instavel ou inadequada, mesmo com cânula orofaríngea, + 1 ou 2 profissionais para manter a ventilação, com ou sem o uso de BNM.


Grau 4

Impossível ventilar, com ou sem BNM.


  • Indicativos

    Resulta também dos trabalhos dos autores acima citados uma tabela que mostra indicativos de dificuldade em ventilação com balão – válvula – máscara, indicativos estes de uso imperativo em avaliação responsável e criteriosa das vias aéreas. São eles:

    Segundo Langeron, 2000

    • Presença de Barba
    • Ausência de dentes
    • IMC > 26 kg/m2
    • Idade > 55 anos
    • Histórico de Roncos

    Segundo Ketherpal, 2006

    • Presença de barba
    • IMC > 30kg/m2
    • Mallampati III ou IV
    • Protrusão Mandibular limitada ou severamente limitada
    • Histórico de apnéia do sono

    Cabe a nós, anestesiologistas, socorristas, intensivistas, pediatras e profissionais que convivem diariamente com manejo de vias aéreas agregar estes conceitos e avaliações à nossa prática diária de forma a estabelecer rotinas cada vez mais respaldadas por literatura, mais seguras em busca de excelencia em procedimento tão complexo como o manejo avançado das vias aéreas.

  • Bibliografia/Fontes

    1- Prediction of Difficult Mask Ventilation
    Olivier Langeron, M.D.,Eva Masso, M.D.,Catherine Huraux, M.D.,Michel Guggiari, M.D.,Andre´ Bianchi, M.D.,Pierre Coriat, M.D.,Bruno Riou, M.D., Ph.D.i Anesthesiology 2000; 92:1229–36

    2- Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation
    Sachin Kheterpal, M.D., M.B.A., Richard Han, M.D., M.P.H.,Kevin K. Tremper, Ph.D., M.D., Amy Shanks, M.S., Alan R. Tait, Ph.D., Michael O’Reilly, M.D., M.S.,Thomas A. Ludwig, M.D., M.S. Anesthesiology 2006; 105:885–91

    3- Grading Scale for Mask Ventilation
    Richard Han, M.D., Kevin K. Tremper, Ph.D., M.D., Sachin Kheterpal, M.D.
    Michael O’Reilly, M.S., M.D.
    University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
    Anesthesiology 2004; 101:267

    4- Benumof’s Airway Management
    Carin Hagberg
    Second edition
    Mosby Elsevier
    ISBN – 13: 978-0-323-02233-0
    ISBN – 10: 0-323-02233-2

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